«Πόσο πονάς;» Ίσως νομίζετε ότι είναι ένα από τα πιο απλά ερωτήματα στην υγεία και την ιατρική. Αλλά στην πραγματικότητα, μπορεί να είναι μια εξαιρετικά δύσκολη ερώτηση να απαντηθεί αντικειμενικά.

Ο πόνος είναι ένα δύσκολο συναίσθημα. Δύσκολο να μετρηθεί και επομένως να αντιμετωπιστεί. Ο πόνος μπορεί να είναι ένα σημαντικό σήμα κινδύνου και η αποτυχία διερεύνησής του μπορεί να σημαίνει μια χαμένη ευκαιρία για να σωθεί μια ζωή – ή μπορεί να είναι κάτι πολύ πιο ασήμαντο.

Σκεφτείτε έναν γιατρό που έχει δύο ασθενείς που κάνουν μορφασμούς και χρησιμοποιούν παρόμοιες λέξεις για να περιγράψουν τον πόνο τους. Μπορεί ο γιατρός να είναι σίγουρος ότι βιώνουν παρόμοια επίπεδα πόνου; Τι γίνεται αν κάποιος υποτιμά συνήθως τον πόνο του; Τι γίνεται αν κάποιος πονάει για πολύ καιρό και έχει συνηθίσει στον πόνο; Και τι γίνεται αν ο γιατρός έχει ορισμένες προκαταλήψεις που σημαίνει ότι είναι πιο πιθανό να πιστέψει τον έναν ασθενή παρά τον άλλο;

Οι επαγγελματίες υγείας καθημερινά φροντίζουν ασθενείς με διαφορετικό πολιτισμικό υπόβαθρο από το δικό τους, καθώς η φυλετική και πολιτισμική ποικιλομορφία αυξάνεται σε όλο τον κόσμο.

Ο πόνος, ως παγκόσμια εμπειρία παραμένει μεγάλο μυστήριο – ειδικά το καθήκον του προσδιορισμού του πόσο πόνο νιώθει κάποιος. «Έχουμε τόσο μειωμένη αντίληψη του πόνου», λέει η Emma Pierson, επιστήμονας υπολογιστών στο Πανεπιστήμιο Στάνφορντ που ερευνά τον πόνο. «Συγκεκριμένα, το γεγονός ότι οι γιατροί μένουν συχνά μπερδεμένοι από το γιατί ένας ασθενής πονάει υποδηλώνει ότι η τρέχουσα ιατρική μας κατανόηση του πόνου είναι πολύ κακή».

Το πρότυπο για την ανάλυση πόνου βασίζεται επί του παρόντος στο ότι οι ασθενείς αναφέρουν μόνοι τους πώς αισθάνονται, βασιζόμενοι, σε διαφορετικά σημεία, είτε σε αριθμητική κλίμακα (0 ως κανένας πόνος, 10 ως χειρότερος πόνος) είτε σε ένα σύστημα χαμογελαστών προσώπων.

«Το πρώτο βήμα για την επαρκή αντιμετώπιση του πόνου είναι η ακριβής μέτρησή του και αυτή είναι η πρόκληση», λέει ο Carl Saab, ο οποίος ηγείται μιας ερευνητικής ομάδας πόνου στην Cleveland Clinic στο Οχάιο. «Σήμερα, το πρότυπο φροντίδας βασίζεται σε «χαμογελαστά πρόσωπα» που αποτελούν αίνιγμα για τα επείγοντα». Αυτό το σύστημα μπορεί να προκαλέσει σύγχυση στους ασθενείς, λέει, και να αποδειχθεί ιδιαίτερα προβληματικό κατά τη θεραπεία παιδιών και μη επικοινωνιακών ασθενών.

Στη συνέχεια, υπάρχει το πρόβλημα σχετικά με το αν πιστεύεται η βαθμολογία του ασθενούς. Μια μελέτη βρήκε μια ευρέως διαδεδομένη αντίληψη ότι οι άνθρωποι τείνουν να υπερβάλλουν το επίπεδο του πόνου που αντιμετωπίζουν, παρά τα λίγα στοιχεία που υποδηλώνουν ότι μια τέτοια υπερβολή είναι κοινή.

Προκαταλήψεις και στερεότυπα για τον πονο

Οι προσωπικές πεποιθήσεις και τα στερεότυπα των επαγγελματιών υγείας προς τον πόνο μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά τη διαχείρισή του.

Χωρίς έναν αντικειμενικό τρόπο μέτρησης του πόνου, υπάρχει χώρος για μεροληψία, η οποία μπορεί να εισχωρήσει στις αποφάσεις των κλινικών γιατρών. «Ο πόνος έχει ιδιαίτερα μεγάλο αντίκτυπο στους μη προνομιούχους πληθυσμούς και ο πόνος τους είναι ιδιαίτερα πιθανό να αγνοηθεί», λέει η Pierson.

Δυστυχώς, οι ψευδείς πεποιθήσεις για τον πόνο διατηρούνται ευρέως μεταξύ των επαγγελματιών υγείας. Το 2016, μια μελέτη διαπίστωσε ότι το 50%  των λευκών φοιτητών ιατρικής και κατοίκων στις ΗΠΑ είχαν πολύ επικίνδυνες και ψευδείς ιδέες για τους μαύρους και την εμπειρία τους από τον πόνο. Μια άλλη μελέτη  διαπίστωσε ότι σχεδόν οι μισοί φοιτητές ιατρικής άκουσαν αρνητικά σχόλια για τους μαύρους ασθενείς από ανώτερους συναδέλφους τους και το επίπεδο φυλετικής προκατάληψης αυτών των φοιτητών αυξήθηκε σημαντικά κατά τα πρώτα τέσσερα χρόνια της ιατρικής τους εκπαίδευσης.

Τέτοιες προκαταλήψεις χρονολογούνται από ιστορικές προσπάθειες να δικαιολογηθεί η δουλεία, συμπεριλαμβανομένων ψευδών ισχυρισμών ότι οι μαύροι είχαν πιο παχύ δέρμα και διαφορετικές νευρικές απολήξεις. Τώρα, οι μαύροι ασθενείς στις ΗΠΑ έχουν 40% λιγότερες πιθανότητες να αντιμετωπίσουν θεραπευτικά τον πόνο τους από τους λευκούς ασθενείς. Οι Ισπανόφωνοι ασθενείς, εν τω μεταξύ, έχουν 25% λιγότερες πιθανότητες από τους λευκούς ασθενείς να θεραπεύσουν τον πόνο τους.

Οι φυλετικές διακρίσεις δεν είναι η μόνη μορφή προκατάληψης που επηρεάζει τη θεραπεία του πόνου. Οι προκαταλήψεις γύρω από τις «υστερικές γυναίκες» είναι ακόμα πολύ γνωστές στην ιατρική, ιδιαίτερα γύρω από τον πόνο. Μια ανασκόπηση 77 ξεχωριστών ερευνητικών μελετών αποκάλυψε ότι όροι όπως «ευαίσθητη» και «παραπονιάρα» χρησιμοποιούνται συχνότερα στις αναφορές πόνου των γυναικών. Μια μελέτη με 981 άτομα διαπίστωσε ότι οι γυναίκες που προσήλθαν σε επείγουσα περίθαλψη λόγω πόνου ήταν λιγότερο πιθανό να λάβουν ανακούφιση από τον πόνο και έπρεπε να περιμένουν 33% περισσότερο από τους άνδρες για να λάβουν θεραπεία. Επιπλέον, όταν άνδρες και γυναίκες ανέφεραν παρόμοια επίπεδα πόνου, οι άνδρες έλαβαν ισχυρότερη φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπισή του.

Οι κοινωνικές προσδοκίες σχετικά με το τι είναι «φυσιολογική συμπεριφορά» για άνδρες και γυναίκες βρίσκονται στη ρίζα αυτών των προτύπων, λέει η Anke Samulowitz, η οποία ερευνά την προκατάληψη του φύλου στο Πανεπιστήμιο του Gothenburg στη Σουηδία. Αυτές οι προκαταλήψεις προσθέτουν «ιατρικά αδικαιολόγητες διαφορές στον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζονται οι άνδρες και οι γυναίκες στην υγειονομική περίθαλψη».

«Υπάρχουν», σημειώνει,» μερικές φορές πραγματικοί λόγοι για τους οποίους οι άνδρες και οι γυναίκες μπορεί να λαμβάνουν διαφορετική μεταχείριση για ένα συγκεκριμένο παράπονο. Οι διαφορές που σχετίζονται με τις ορμόνες και τα γονίδια πρέπει μερικές φορές να οδηγούν σε διαφορετική μεταχείριση, για παράδειγμα, στα φάρμακα για τον πόνο», λέει. «Όμως όλες οι παρατηρούμενες διαφορές στη θεραπεία ανδρών και γυναικών με πόνο δεν μπορούν να εξηγηθούν από βιολογικές διαφορές».

Πώς μπορεί η νέα τεχνολογία να συμβάλλει στην εξάλειψη της προκατάληψης σχετικά με τη διαχείριση του πόνου στην ιατρική;

Πολλές καινοτομίες αναπτύσσονται για να προσπαθήσουν να καλύψουν αυτό το κενό για να παρέχουν μια αντικειμενική «ανάγνωση» της έκτασης του πόνου κάποιου. Αυτές οι τεχνολογίες βασίζονται στην εύρεση «βιοδεικτών» για τον πόνο – μετρήσιμες βιολογικές μεταβλητές που συσχετίζονται με την εμπειρία του πόνου.

«Χωρίς βιοδείκτες δεν θα είμαστε σε θέση να διαγνώσουμε σωστά – και να αντιμετωπίσουμε επαρκώς – τον πόνο», λέει ο Saab. «Δεν θα είμαστε σε θέση να προβλέψουμε την πιθανότητα κάποιου με οξύ τραυματισμό στην πλάτη να αποκτήσει ένα χρόνιο πόνο ανθεκτικό στη θεραπεία και δεν θα μπορούμε να παρακολουθούμε αντικειμενικά την ανταπόκριση σε νέες θεραπείες σε κλινικές δοκιμές».

Ερευνητές στην Ιντιάνα ανέπτυξαν μια εξέταση αίματος για να εντοπίσουν πότε ενεργοποιείται ένα πολύ συγκεκριμένο σύνολο γονιδίων που εμπλέκονται στην απόκριση του σώματος στον πόνο. Τα επίπεδα αυτών των βιοδεικτών θα μπορούσαν να υποδεικνύουν όχι μόνο ότι κάποιος πονάει, αλλά πόσο σοβαρός είναι ο πόνος.

Η εγκεφαλική δραστηριότητα θα μπορούσε να είναι ένας άλλος χρήσιμος βιοδείκτης. Ο Saab και η ομάδα του, ενώ βρισκόταν ακόμα στο Πανεπιστήμιο Brown, επινόησαν μια προσέγγιση που μετρά την άμπωτη και τη ροή ενός τύπου εγκεφαλικής δραστηριότητας γνωστού ως κύματα θήτα , τα οποία η ομάδα διαπίστωσε ότι ήταν αυξημένα κατά τη διάρκεια του πόνου. Ο Saab διαπίστωσε επίσης ότι η χορήγηση αναλγητικών μείωσε τη δραστηριότητα θήτα σε φυσιολογικά επίπεδα.

«Δεν θα μπορέσουμε ποτέ να μάθουμε με βεβαιότητα πώς νιώθει κάποιος, είτε είναι πόνος είτε άλλη ψυχική κατάσταση», λέει ο Saab. «Η προφορική αναφορά του ασθενούς πρέπει πάντα να παραμένει ως η «βασική αλήθεια» για τον πόνο. Οραματίζομαι ότι η διαδικασία με τα κύματα θήτα θα χρησιμοποιείται ως συμπληρωματικό διαγνωστικό, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η προφορική αναφορά είναι αναξιόπιστη: παιδιά, ενήλικες με αλλοιωμένη ψυχική κατάσταση, μη επικοινωνιακούς ασθενείς».

Ο Saab κάνει διάκριση μεταξύ του οξέος πόνου, ο οποίος λειτουργεί ως συναγερμός, «στην περίπτωση αυτή δεν πρέπει να τον αγνοούμε» και του χρόνιου πόνου.

Μερικές φορές, μια πιο προσεκτική ανάλυση του τραυματισμού ή της κατάστασης που προκαλεί τον πόνο θα μπορούσε να βοηθήσει να γίνουν οι θεραπείες καλύτερες και πιο δίκαιες.

Το σύστημα Kellgren και Lawrence,  που προτάθηκε για πρώτη φορά το 1957, εξετάζει τη σοβαρότητα των φυσικών αλλαγών στο γόνατο που προκαλούνται από την οστεοαρθρίτιδα. Μία από τις επικρίσεις είναι ότι οι ασθενείς με χαμηλά εισοδήματα ή από μειονοτικές ομάδες, συχνά βιώνουν υψηλότερα επίπεδα πόνου από την πάθηση . Αυτό προκαλεί διπλό πλήγμα σε αυτά τα άτομα. «Επειδή αυτά τα υψηλότερα επίπεδα πόνου επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την απόφαση για τα άτομα που υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση στο γόνατο, οι ομάδες που δεν εξυπηρετούνται σωστά μπορεί να μην παραπέμπονται για χειρουργική επέμβαση», λέει η Pierson.

Η Pierson και οι συνάδελφοί της στο Stanford ανέπτυξαν έναν νέο αλγόριθμο  που θα μπορούσε να το αντιμετωπίσει. «Χρησιμοποιούμε μια προσέγγιση βαθιάς μάθησης για να αναζητήσουμε πρόσθετα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με τον πόνο στην ακτινογραφία γόνατος που μπορεί να μη δει ο γιατρός, που θα μπορούσε να εξηγήσει τον υψηλότερο πόνο των ασθενών που δεν εξυπηρετούνται, εκπαιδεύοντας έναν αλγόριθμο βαθιάς μάθησης για την πρόβλεψη του πόνου από τις ακτινογραφίες γόνατος» .

Οπότε θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί αυτός ο αλγόριθμος για να βοηθήσετε στην καλύτερη κατανομή της χειρουργικής επέμβασης, επισημαίνοντας στον γιατρό: «Είπατε ότι αυτός ο ασθενής δεν έχει βλάβη στο γόνατο, αλλά εδώ υπάρχει κάποια ένδειξη στην ακτινογραφία ότι μπορεί και να έχει, μήπως να το διερευνούσατε παραπάνω»;

Ο αλγόριθμος έχει ακόμη δρόμο να διανύσει για να φτάσει στον πραγματικό κόσμο, αναφέρει η Pierson, με προκλήσεις που πρέπει να ξεπεραστούν που είναι κοινές στον τομέα της τεχνητής νοημοσύνης στην ιατρική: ανάπτυξη και εκπαίδευση ανθρώπων και αλγόριθμων για να συνεργάζονται καλά. Ωστόσο, είναι ενθουσιασμένη που ο αλγόριθμός τους βρίσκει σήματα μέσα στο γόνατο που προβλέπουν τον πόνο και θα μπορούσαν να βοηθήσουν στη μείωση του κενού πόνου, λέγοντας ότι αυτή η εργασία υπογραμμίζει τη δυνατότητα της τεχνητής νοημοσύνης να μειώσει την προκατάληψη στην υγειονομική περίθαλψη. «Συχνά με ελκύουν προβλήματα όπου η ιατρική γνώση είναι σαφώς ανεπαρκής και αυτό βλάπτει ιδιαίτερα τους πληθυσμούς που η ιατρική ιστορικά αγνοούσε, όπως οι φυλετικές μειονότητες και οι γυναίκες», λέει η Pierson.

Σημειώνει, ωστόσο, ότι αλγόριθμοι όπως ο δικός της δεν θα λύσουν το όλο πρόβλημα – για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. «Δεν είναι ότι ο αλγόριθμός μας κάνει κάποια φανταστικά μαγική δουλειά στην πρόβλεψη του πόνου», λέει. «Αλλά συγκρίνουμε με μια βασική κατανόηση του πόνου που είναι αρκετά κακή και με μια βαθμολογία σοβαρότητας που αναπτύχθηκε πριν από δεκαετίες σε βαριά λευκούς βρετανικούς πληθυσμούς και δεν είναι τόσο δύσκολο να βελτιωθεί σε αυτές τις βασικές γραμμές».

Το Πανεπιστημίου Samulowitz του Gothenburg επισημαίνει ότι η στήριξη στην τεχνολογία για τη μείωση της προκατάληψης μπορεί να δημιουργήσει και τις δικές της προκλήσεις. Για παράδειγμα, υπάρχει το ζήτημα της μεροληψίας στην εφαρμογή της τεχνολογίας. «Περίπου το ένα πέμπτο του γενικού πληθυσμού επηρεάζεται από μέτριο έως σοβαρό πόνο. Οι περισσότεροι από αυτούς αναζητούν ιατρική περίθαλψη στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Θα υποβληθούν όλοι σε μαγνητική εγκεφάλου; Έρευνες έχουν δείξει ότι περισσότεροι άνδρες παρά γυναίκες παραπέμπονται σε σωματικές εξετάσεις, ενώ οι περισσότερες γυναίκες παραπέμπονται σε ψυχολόγους. Υπάρχει κίνδυνος προκατάληψης του φύλου στο ποιος θα λάβει μια αντικειμενική μέτρηση πόνου».

Παρά τις προκλήσεις και τις προκαταλήψεις, μεγάλο κομμάτι τις ιατρικής κοινότητας αναζητά μία πιπο αντικειμενική μέτρηση του πόνου. « Όταν έχεις υψηλή θερμοκρασία, χρησιμοποιείς θερμόμετρο. Όταν έχεις υψηλή αρτηριακή πίεση, τσεκάρεις με πιεσόμετρο τις ενδείξεις. Δεν γίνεται οι άνθρωποι να έρχονται με πόνο και τους δείχνουμε χαμογελαστά και θλιμμένα πρόσωπα».