Στο βιβλίο του “Η ανάπτυξη ως ελευθερία”, ο Ινδός οικονομολόγος Αμάρτυα Σεν, αναφέρει ότι στις λειτουργικές πολυκομματικές δημοκρατίες, «οι κυβερνώντες έχουν το κίνητρο να ακούσουν τι θέλει ο λαός, αν θέλουν την ψήφο τους στις επόμενες εκλογές».
Σε μία πολυκομματική δημοκρατία, με ελεύθερα μέσα ενημέρωσης, οι κυβερνήσεις προλαμβάνουν τους λιμούς, κυρίως λόγω πολιτικών κινήτρων. Η πολιτική ελευθερία και οι δημοκρατικές διευθετήσεις διαφυλάσσουν την οικονομική ελευθερία και το δικαίωμα των ανθρώπων στην επιβίωση
Αμάρτυα Σεν
Ο Σεν διατύπωσε αυτή την άποψη στο πλαίσιο των επισιτιστικών κρίσεων, επισημαίνοντας ότι στις δημοκρατίες οι λιμοί τείνουν να συμβαίνουν σπάνια. Αλλά το επιχείρημά του είναι γενικό και η ιδέα ότι οι ισχυροί δημοκρατικοί θεσμοί μπορούν να βελτιώσουν τις κοινωνικές συνθήκες είναι πολύ δημοφιλής στους διεθνείς κύκλους της αναπτυξιακής πολιτικής.
Τι γνωρίζουμε όμως σχετικά με την συσχέτιση μεταξύ της δημοκρατίας και της υγείας του πληθυσμού;
Η συσχέτιση μεταξύ της δημοκρατίας και της υγείας μεταξύ των χωρών
Το διάγραμμα δείχνει τη διαχρονική συσχέτιση μεταξύ μιας συνολικής μέτρησης της υγείας – του προσδόκιμου ζωής – και της συνολικής μέτρησης της δημοκρατίας, του δείκτη φιλελεύθερης δημοκρατίας.
Προσδόκιμο ζωής και φιλελεύθερη δημοκρατία
Ο δείκτης φιλελεύθερης δημοκρατίας παράγεται από το πρόγραμμα Varieties of Democracy του Πανεπιστημίου του Γκέτεμποργκ. Ο δείκτης βασίζεται σε μια ποιοτική και ποσοτική αξιολόγηση των εκλογών και του εκλογικού δικαιώματος, της ελευθερίας της έκφρασης και του συνεταιρίζεσθαι, της ισότητας ενώπιον του νόμου και των δικαστικών και νομοθετικών περιορισμών στην εκτελεστική εξουσία. Μετράται σε συνεχή κλίμακα, όπου τα πιο δημοκρατικά καθεστώτα λαμβάνουν υψηλότερες βαθμολογίες.
Όπως βλέπουμε, υπάρχει μια γενική συσχέτιση: το 2022, οι χώρες με δείκτη φιλελεύθερης δημοκρατίας τουλάχιστον 0,7 είχαν επίσης προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 70 ετών- και αντίστροφα, όλες οι χώρες των οποίων το προσδόκιμο ζωής ήταν χαμηλότερο από 60 έτη είχαν δείκτη φιλελεύθερης δημοκρατίας το πολύ 0,51.
Η συσχέτιση αυτή ισχύει και για άλλες μετρήσεις που αφορούν την υγεία και τη δημοκρατία- και αρκετές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι ισχύει και κατόπιν ελέγχου άλλων παραγόντων, όπως το εθνικό εισόδημα ή το ανθρώπινο κεφάλαιο. Σε μια πρόσφατη έρευνα που δημοσιεύθηκε στο The Lancet, μια ομάδα ερευνητών εξέτασε δεδομένα που κάλυπταν 170 χώρες κατά την περίοδο 1970-2015 και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι δημοκρατίες ήταν καλύτερες από τις απολυταρχίες στη μείωση της θνησιμότητας – ιδίως σε εκείνες τις αιτίες θνησιμότητας που δεν είχαν ήταν σε θέση να δεχτούν ξένη βοήθεια και απαιτούσαν υποδομές παροχής υγειονομικής περίθαλψης.
Αλλά φυσικά, η συσχέτιση δεν ισοδυναμεί με αιτιώδη συνάφεια. Μπορεί όντως ο εκδημοκρατισμός να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα στον τομέα της υγείας;
Ο αιτιώδης αντίκτυπος του εκδημοκρατισμού στα αποτελέσματα της υγείας
Τα ελεγχόμενα πειράματα είναι ένας δημοφιλής τρόπος για να διαπιστωθεί η αιτιώδης συνάφεια. Αν μπορούσαμε να επιλέξουμε τυχαία ορισμένες χώρες και να τις κάνουμε πιο δημοκρατικές, θα μπορούσαμε στη συνέχεια να πάρουμε δύο ομάδες, να χρησιμοποιήσουμε τη μία ως μέσο ελέγχου και να περιμένουμε 30 χρόνια για να αξιολογήσουμε τον αντίκτυπο της δημοκρατίας στην υγεία. Ενώ ένα τέτοιο πείραμα είναι προφανώς αδύνατο, μερικές φορές υπάρχουν “φυσικά πειράματα” που μας επιτρέπουν να μάθουμε για τις αιτιώδεις σχέσεις ακολουθώντας μια παρόμοια λογική.
Ένα τέτοιο φυσικό πείραμα ήταν η εισαγωγή της ηλεκτρονικής ψηφοφορίας στις εκλογές της Βραζιλίας. Στο πλαίσιο της έντυπης ψηφοφορίας, οι λιγότερο μορφωμένοι και φτωχότεροι ψηφοφόροι έκαναν συχνά λάθη και έτσι οι ψήφοι τους ακυρώθηκαν. Το 1998 εισήχθη η ηλεκτρονική ψηφοφορία, αλλά μόνο σε δήμους με τουλάχιστον 40.500 εγγεγραμμένους ψηφοφόρους. Συγκρίνοντας τους δήμους που ήταν ακριβώς κάτω και πάνω από αυτό το αυθαίρετο όριο, ο Thomas Fujiwara διαπίστωσε ότι η ηλεκτρονική ψηφοφορία μείωσε δραματικά το ποσοστό των άκυρων ψήφων, και αυτό ουσιαστικά έδωσε το δικαίωμα ψήφου σε εκατομμύρια ψηφοφόρους, οι περισσότεροι από τους οποίους ήταν λιγότερο μορφωμένοι και φτωχοί. Αυτή η αύξηση της πολιτικής συμμετοχής των φτωχών οδήγησε, με τη σειρά της, σε αύξηση των δαπανών για τη δημόσια υγεία, με θετικά αποτελέσματα όπως λιγότερες γεννήσεις χαμηλού βάρους και αυξημένες προγεννητικές επισκέψεις από επαγγελματίες υγείας σε έγκυες γυναίκες.
Άλλες μελέτες έχουν επίσης εντοπίσει συμβατά στοιχεία σε διαφορετικά πλαίσια. Ο Masayuki Kudamatsu μελέτησε το κύμα εκδημοκρατισμού της δεκαετίας του 1990 στην υποσαχάρια Αφρική και εξέτασε δεδομένα σε ατομικό επίπεδο για 27.000 μητέρες που γέννησαν τόσο πριν όσο και μετά το έτος εκδημοκρατισμού. Διαπίστωσε ότι όταν οι πολυκομματικές εκλογές ανέδειξαν νέο ηγέτη, η βρεφική θνησιμότητα μειώθηκε. Ωστόσο, δεν υπήρξε τέτοια μείωση της βρεφικής θνησιμότητας σε χώρες όπου ο δικτάτορας διεξήγαγε πολυκομματικές εκλογές και παρέμεινε στην εξουσία ή όπου η αλλαγή ηγεσίας πραγματοποιήθηκε με μη δημοκρατικό τρόπο.
Δημοκρατία και παροχή δημόσιων υπηρεσιών
Η προαναφερθείσα έρευνα του Thomas Fujiwara δείχνει ότι η παροχή δημόσιων υπηρεσιών ήταν ο βασικός δίαυλος μέσω του οποίου η δημοκρατία επηρέασε τα αποτελέσματα της υγείας στη Βραζιλία. Τι γνωρίζουμε λοιπόν για τη σχέση μεταξύ δημοκρατίας και παροχής δημόσιων υπηρεσιών γενικότερα;
Αρκετές μελέτες έχουν διαπιστώσει σύνδεση μεταξύ δημοκρατικών εκλογών και δαπανών για δημόσια αγαθά.
Ωστόσο, ο αντίκτυπος της δημοκρατίας στην παροχή δημόσιων υπηρεσιών φαίνεται να υπερβαίνει τις υψηλότερες δαπάνες. Ο Robin Burgess και οι συνεργάτες του, για παράδειγμα, διαπίστωσαν ότι ο εκλογικός ανταγωνισμός μπορεί να συμβάλει στη μείωση της διαφθοράς στις δαπάνες, γεγονός που μπορεί να βελτιώσει τα κοινωνικά αποτελέσματα μειώνοντας τις προκαταλήψεις στην παροχή δημόσιων υπηρεσιών. Αυτό είναι σημαντικό επειδή η δημοκρατία συχνά συνοδεύεται από βελτιωμένη διακυβέρνηση, συμπεριλαμβανομένου του μεγαλύτερου ελέγχου της διαφθοράς και της καλύτερης διοικητικής αποτελεσματικότητας και κρατικής ικανότητας.
Η συσχέτιση μεταξύ της δημοκρατίας και της κυβερνητικής αποτελεσματικότητας παρουσιάζεται στο διάγραμμα, χρησιμοποιώντας δεδομένα από τον δείκτη κυβερνητικής αποτελεσματικότητας, ο οποίος παράγεται από την Παγκόσμια Τράπεζα στο πλαίσιο του προγράμματος Worldwide Governance Indicators. Εδώ, η κυβερνητική αποτελεσματικότητα καταγράφει “τις αντιλήψεις για την ποιότητα των δημόσιων υπηρεσιών, την ποιότητα της δημόσιας διοίκησης και το βαθμό ανεξαρτησίας της από πολιτικές πιέσεις, την ποιότητα της διαμόρφωσης και εφαρμογής πολιτικών και την αξιοπιστία της δέσμευσης της κυβέρνησης για αυτές τις πολιτικές”.
Κυβερνητική αποτελεσματικότητα έναντι φιλελεύθερης δημοκρατίας, 2012.
Εξετάζοντας τα στοιχεία στο σύνολό τους, το συμπέρασμα είναι ότι (i) υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων της υγείας του πληθυσμού και της ισχύος των δημοκρατικών θεσμών- (ii) υπάρχουν στοιχεία ότι οι συσχετίσεις αυτές ισχύουν επίσης εάν ελέγξετε για άλλες μεταβλητές, αλλά υπάρχουν ορισμένες μελέτες που υποδηλώνουν ότι οι υπό όρους συσχετίσεις είναι λιγότερο ισχυρές, (iii) υπερβαίνοντας τις συσχετίσεις, υπάρχουν καλά στοιχεία που υποδηλώνουν ότι οι παρατηρούμενες διακρατικές συσχετίσεις είναι πιθανότατα αιτιώδεις, άρα υποδηλώνουν ότι ο εκδημοκρατισμός οδηγεί σε καλύτερη υγεία- και (iv) ο αιτιώδης μηχανισμός οδηγείται πιθανότατα από ένα μείγμα τόσο μεγαλύτερων δαπανών για δημόσιες υπηρεσίες όσο και καλύτερης παροχής δημόσιων υπηρεσιών.
Με πληροφορίες από: Worldwide Governance Indicators, Varieties of Democracy Project, The Lancet
➸ Δείτε επίσης: Τι είναι πολυτέλεια σήμερα;
Στο βιβλίο του “Η ανάπτυξη ως ελευθερία”, ο Ινδός οικονομολόγος Αμάρτυα Σεν, αναφέρει ότι στις λειτουργικές πολυκομματικές δημοκρατίες, «οι κυβερνώντες έχουν το κίνητρο να ακούσουν τι θέλει ο λαός, αν θέλουν την ψήφο τους στις επόμενες εκλογές».
Σε μία πολυκομματική δημοκρατία, με ελεύθερα μέσα ενημέρωσης, οι κυβερνήσεις προλαμβάνουν τους λιμούς, κυρίως λόγω πολιτικών κινήτρων. Η πολιτική ελευθερία και οι δημοκρατικές διευθετήσεις διαφυλάσσουν την οικονομική ελευθερία και το δικαίωμα των ανθρώπων στην επιβίωση
Αμάρτυα Σεν
Ο Σεν διατύπωσε αυτή την άποψη στο πλαίσιο των επισιτιστικών κρίσεων, επισημαίνοντας ότι στις δημοκρατίες οι λιμοί τείνουν να συμβαίνουν σπάνια. Αλλά το επιχείρημά του είναι γενικό και η ιδέα ότι οι ισχυροί δημοκρατικοί θεσμοί μπορούν να βελτιώσουν τις κοινωνικές συνθήκες είναι πολύ δημοφιλής στους διεθνείς κύκλους της αναπτυξιακής πολιτικής.
Τι γνωρίζουμε όμως σχετικά με την συσχέτιση μεταξύ της δημοκρατίας και της υγείας του πληθυσμού;
Η συσχέτιση μεταξύ της δημοκρατίας και της υγείας μεταξύ των χωρών
Το διάγραμμα δείχνει τη διαχρονική συσχέτιση μεταξύ μιας συνολικής μέτρησης της υγείας – του προσδόκιμου ζωής – και της συνολικής μέτρησης της δημοκρατίας, του δείκτη φιλελεύθερης δημοκρατίας.
Προσδόκιμο ζωής και φιλελεύθερη δημοκρατία
Ο δείκτης φιλελεύθερης δημοκρατίας παράγεται από το πρόγραμμα Varieties of Democracy του Πανεπιστημίου του Γκέτεμποργκ. Ο δείκτης βασίζεται σε μια ποιοτική και ποσοτική αξιολόγηση των εκλογών και του εκλογικού δικαιώματος, της ελευθερίας της έκφρασης και του συνεταιρίζεσθαι, της ισότητας ενώπιον του νόμου και των δικαστικών και νομοθετικών περιορισμών στην εκτελεστική εξουσία. Μετράται σε συνεχή κλίμακα, όπου τα πιο δημοκρατικά καθεστώτα λαμβάνουν υψηλότερες βαθμολογίες.
Όπως βλέπουμε, υπάρχει μια γενική συσχέτιση: το 2022, οι χώρες με δείκτη φιλελεύθερης δημοκρατίας τουλάχιστον 0,7 είχαν επίσης προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 70 ετών- και αντίστροφα, όλες οι χώρες των οποίων το προσδόκιμο ζωής ήταν χαμηλότερο από 60 έτη είχαν δείκτη φιλελεύθερης δημοκρατίας το πολύ 0,51.
Η συσχέτιση αυτή ισχύει και για άλλες μετρήσεις που αφορούν την υγεία και τη δημοκρατία- και αρκετές μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι ισχύει και κατόπιν ελέγχου άλλων παραγόντων, όπως το εθνικό εισόδημα ή το ανθρώπινο κεφάλαιο. Σε μια πρόσφατη έρευνα που δημοσιεύθηκε στο The Lancet, μια ομάδα ερευνητών εξέτασε δεδομένα που κάλυπταν 170 χώρες κατά την περίοδο 1970-2015 και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι δημοκρατίες ήταν καλύτερες από τις απολυταρχίες στη μείωση της θνησιμότητας – ιδίως σε εκείνες τις αιτίες θνησιμότητας που δεν είχαν ήταν σε θέση να δεχτούν ξένη βοήθεια και απαιτούσαν υποδομές παροχής υγειονομικής περίθαλψης.
Αλλά φυσικά, η συσχέτιση δεν ισοδυναμεί με αιτιώδη συνάφεια. Μπορεί όντως ο εκδημοκρατισμός να οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα στον τομέα της υγείας;
Ο αιτιώδης αντίκτυπος του εκδημοκρατισμού στα αποτελέσματα της υγείας
Τα ελεγχόμενα πειράματα είναι ένας δημοφιλής τρόπος για να διαπιστωθεί η αιτιώδης συνάφεια. Αν μπορούσαμε να επιλέξουμε τυχαία ορισμένες χώρες και να τις κάνουμε πιο δημοκρατικές, θα μπορούσαμε στη συνέχεια να πάρουμε δύο ομάδες, να χρησιμοποιήσουμε τη μία ως μέσο ελέγχου και να περιμένουμε 30 χρόνια για να αξιολογήσουμε τον αντίκτυπο της δημοκρατίας στην υγεία. Ενώ ένα τέτοιο πείραμα είναι προφανώς αδύνατο, μερικές φορές υπάρχουν “φυσικά πειράματα” που μας επιτρέπουν να μάθουμε για τις αιτιώδεις σχέσεις ακολουθώντας μια παρόμοια λογική.
Ένα τέτοιο φυσικό πείραμα ήταν η εισαγωγή της ηλεκτρονικής ψηφοφορίας στις εκλογές της Βραζιλίας. Στο πλαίσιο της έντυπης ψηφοφορίας, οι λιγότερο μορφωμένοι και φτωχότεροι ψηφοφόροι έκαναν συχνά λάθη και έτσι οι ψήφοι τους ακυρώθηκαν. Το 1998 εισήχθη η ηλεκτρονική ψηφοφορία, αλλά μόνο σε δήμους με τουλάχιστον 40.500 εγγεγραμμένους ψηφοφόρους. Συγκρίνοντας τους δήμους που ήταν ακριβώς κάτω και πάνω από αυτό το αυθαίρετο όριο, ο Thomas Fujiwara διαπίστωσε ότι η ηλεκτρονική ψηφοφορία μείωσε δραματικά το ποσοστό των άκυρων ψήφων, και αυτό ουσιαστικά έδωσε το δικαίωμα ψήφου σε εκατομμύρια ψηφοφόρους, οι περισσότεροι από τους οποίους ήταν λιγότερο μορφωμένοι και φτωχοί. Αυτή η αύξηση της πολιτικής συμμετοχής των φτωχών οδήγησε, με τη σειρά της, σε αύξηση των δαπανών για τη δημόσια υγεία, με θετικά αποτελέσματα όπως λιγότερες γεννήσεις χαμηλού βάρους και αυξημένες προγεννητικές επισκέψεις από επαγγελματίες υγείας σε έγκυες γυναίκες.
Άλλες μελέτες έχουν επίσης εντοπίσει συμβατά στοιχεία σε διαφορετικά πλαίσια. Ο Masayuki Kudamatsu μελέτησε το κύμα εκδημοκρατισμού της δεκαετίας του 1990 στην υποσαχάρια Αφρική και εξέτασε δεδομένα σε ατομικό επίπεδο για 27.000 μητέρες που γέννησαν τόσο πριν όσο και μετά το έτος εκδημοκρατισμού. Διαπίστωσε ότι όταν οι πολυκομματικές εκλογές ανέδειξαν νέο ηγέτη, η βρεφική θνησιμότητα μειώθηκε. Ωστόσο, δεν υπήρξε τέτοια μείωση της βρεφικής θνησιμότητας σε χώρες όπου ο δικτάτορας διεξήγαγε πολυκομματικές εκλογές και παρέμεινε στην εξουσία ή όπου η αλλαγή ηγεσίας πραγματοποιήθηκε με μη δημοκρατικό τρόπο.
Δημοκρατία και παροχή δημόσιων υπηρεσιών
Η προαναφερθείσα έρευνα του Thomas Fujiwara δείχνει ότι η παροχή δημόσιων υπηρεσιών ήταν ο βασικός δίαυλος μέσω του οποίου η δημοκρατία επηρέασε τα αποτελέσματα της υγείας στη Βραζιλία. Τι γνωρίζουμε λοιπόν για τη σχέση μεταξύ δημοκρατίας και παροχής δημόσιων υπηρεσιών γενικότερα;
Αρκετές μελέτες έχουν διαπιστώσει σύνδεση μεταξύ δημοκρατικών εκλογών και δαπανών για δημόσια αγαθά.
Ωστόσο, ο αντίκτυπος της δημοκρατίας στην παροχή δημόσιων υπηρεσιών φαίνεται να υπερβαίνει τις υψηλότερες δαπάνες. Ο Robin Burgess και οι συνεργάτες του, για παράδειγμα, διαπίστωσαν ότι ο εκλογικός ανταγωνισμός μπορεί να συμβάλει στη μείωση της διαφθοράς στις δαπάνες, γεγονός που μπορεί να βελτιώσει τα κοινωνικά αποτελέσματα μειώνοντας τις προκαταλήψεις στην παροχή δημόσιων υπηρεσιών. Αυτό είναι σημαντικό επειδή η δημοκρατία συχνά συνοδεύεται από βελτιωμένη διακυβέρνηση, συμπεριλαμβανομένου του μεγαλύτερου ελέγχου της διαφθοράς και της καλύτερης διοικητικής αποτελεσματικότητας και κρατικής ικανότητας.
Η συσχέτιση μεταξύ της δημοκρατίας και της κυβερνητικής αποτελεσματικότητας παρουσιάζεται στο διάγραμμα, χρησιμοποιώντας δεδομένα από τον δείκτη κυβερνητικής αποτελεσματικότητας, ο οποίος παράγεται από την Παγκόσμια Τράπεζα στο πλαίσιο του προγράμματος Worldwide Governance Indicators. Εδώ, η κυβερνητική αποτελεσματικότητα καταγράφει “τις αντιλήψεις για την ποιότητα των δημόσιων υπηρεσιών, την ποιότητα της δημόσιας διοίκησης και το βαθμό ανεξαρτησίας της από πολιτικές πιέσεις, την ποιότητα της διαμόρφωσης και εφαρμογής πολιτικών και την αξιοπιστία της δέσμευσης της κυβέρνησης για αυτές τις πολιτικές”.
Κυβερνητική αποτελεσματικότητα έναντι φιλελεύθερης δημοκρατίας, 2012.
Εξετάζοντας τα στοιχεία στο σύνολό τους, το συμπέρασμα είναι ότι (i) υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων της υγείας του πληθυσμού και της ισχύος των δημοκρατικών θεσμών- (ii) υπάρχουν στοιχεία ότι οι συσχετίσεις αυτές ισχύουν επίσης εάν ελέγξετε για άλλες μεταβλητές, αλλά υπάρχουν ορισμένες μελέτες που υποδηλώνουν ότι οι υπό όρους συσχετίσεις είναι λιγότερο ισχυρές, (iii) υπερβαίνοντας τις συσχετίσεις, υπάρχουν καλά στοιχεία που υποδηλώνουν ότι οι παρατηρούμενες διακρατικές συσχετίσεις είναι πιθανότατα αιτιώδεις, άρα υποδηλώνουν ότι ο εκδημοκρατισμός οδηγεί σε καλύτερη υγεία- και (iv) ο αιτιώδης μηχανισμός οδηγείται πιθανότατα από ένα μείγμα τόσο μεγαλύτερων δαπανών για δημόσιες υπηρεσίες όσο και καλύτερης παροχής δημόσιων υπηρεσιών.
Με πληροφορίες από: Worldwide Governance Indicators, Varieties of Democracy Project, The Lancet
➸ Δείτε επίσης: Τι είναι πολυτέλεια σήμερα;
